slideshow_13.jpg

Nierproblemen bij de hond

Inleiding nierinsufficiëntie
Er zijn twee soorten nierfalen, acuut (dus plots ontstaan) of chronisch (een soort sluiprover). Een nier bestaat uit duizenden nefronen, de niereenheden, elk ervan is te vergelijken met een gootsteenputje. Het putje is de glomerulus, hier stroomt het water (bloed) doorheen. De zwanenhals is de tubulus, hierin worden belangrijke stoffen heropgenomen en afvalstoffen uitgescheiden. De riolering wordt dan gevormd door het nierbekken, de ureters en de blaas, via deze route komt de urine in de buitenwereld.

Bij ANI (acuut nierfalen) kunnen cellen van de tubuli de afvoer verstoppen, de loodgieter zou water met hoge druk door de afvoer sturen om zo de verstopping te verhelpen, dit doen wij dmv infuus direct in de bloedvaten van uw dier. Dit moeten we soms dagen volhouden, waarbij we regelmatig de nierwaarden moeten controleren in de hoop dat deze dalen. Uiteraard moet ook de oorzaak aangepakt worden, dit zijn soms niertoxische medicijnen/anesthetica, shock, dysbalans in de electrolytenhuishouding of hyperthermie.

Bij CNI daarentegen zijn de meeste (lees >70%) van de afvoerbuizen blijvend beschadigd. Ook in dit geval is flink spoelen via een intraveneus infuus aangewezen. Vaak knappen deze dieren enorm op, aangezien ze vaak uitgedroogd aangeboden worden en de kaliumspiegel gecorrigeerd wordt. Meestal is er geen oorzaak voor de CNI te vinden, in een enkel geval wel, bijv. glomerulonefritis, pyelonefritis of amyloïdose. Andere mogelijkheden zijn nefrotoxische producten, neoplasie, SLE, renale ischemie, leptospirose, urolithiasis, erfelijke of congenitale nieraandoeningen, familiale nierziekten, obstructie of hypercalcemie.

Chronisch nierfalen is een van de meest voorkomende chronische aandoeningen bij gezelschapsdieren, helaas, want elke patiënt met chronische nierinsufficiëntie (CNI) zal uiteindelijk aan de gevolgen van de ziekte overlijden, tenzij ze voor die tijd aan iets anders overlijden uiteraard. De gemiddelde overlevingstijd na de diagnose is 9 maanden, met een spreiding van enkele dagen tot 21 maanden. Circa 15% van de oudere katten wordt getroffen door CNI.

Het doel van de dierenarts bij de behandeling is uw dier nog zo lang mogelijk een kwalitatief zo goed mogelijk leven te bieden. Elke patiënt heeft een eigen aanpak nodig. Het dier en zijn/haar baasje(s) hebben een intensieve begeleiding nodig, behandeling zal niet altijd het gewenste effect opleveren, hier dient te allen tijde rekening mee gehouden te worden. Soms zijn de diertjes niet meer te redden en is euthanasie, hoe gek het ook klinkt, de beste manier om het beestje te helpen.

Pathogenese en symptomen
Naarmate er meer nefronen hun functie verliezen en de GFR afneemt (de doorbloeding van de nieren) ontstaan er geleidelijk klachten zoals meer drinken, meer plassen, bloedarmoede en verhoogde gehaltes aan ureum, creatinine en fosfor in het bloed. De ziekte verloopt irreversibel en progressief.
Er kan renale secundaire hyperparathyroïdie optreden met een hoger gehalte aan PTH en daardoor demineralisatie van beenderen, weke delen mineralisatie en beschadiging van organen. PTH op zich zou ook een uremisch toxine zijn. Het zuur-base evenwicht kan verstoord raken, vaak treedt er metabole acidose op. Kalium varieert, kan verhoogd zijn, maar is, minder vaak dan bij katten, soms aan de lage kant. Vermoedelijk tgv de verminderde EPO synthese in de nieren kan er een niet-regeneratieve anemie optreden. Het immuunsysteem is onderdrukt bij patiënten met CNI. Tenslotte is een verhoogde bloeddruk een veel voorkomende complicatie bij nierpatiënten. Het komt voor bij 30-40% van de honden en katten met CNI. Deze hypertensie kan op zich weer voor de volgende symptomen zorgen, lethargie, glomerulosclerose, glaucoom, loslating retina, hersenbloeding (zz) en LH hypertrofie.

Meestal komt de hond binnen met het verhaal van pu/pd en vage klachten zoals, anorexie, suf, vermageren, braken en/of diarree. Op klinisch onderzoek kunnen de volgende zaken opvallen: slechte lichaamsconditie, slechte vacht, stinkende mondgeur, bleke mucosae, dehydratatie, mond-/tongulcus, kleine onregelmatige nieren op buikpalpatie. Echter niet alle symptomen zijn aanwezig bij iedere patiënt!

Honden met acute nierinsufficiëntie daarentegen hebben juist vaak minder urineproductie en vertonen geen anemie. Vaker hyper- dan hypokaliëmie. Een te hoge spiegel aan kalium (> 6 mmol/L) kan schadelijke effecten hebben op het hart, deze zijn te zien op een ECG. Soms is het lastig om CNI en ANI te onderscheiden. ANI is potentieel reversibel. Meestal komen deze dieren binnen met acuut ontstaan van lethargie, anorexie, braken en diarree. Meestal oligurie, maar polyurie komt ook voor. Vaak gedehydrateerd en soms hypothermisch. ANI kan initieel verward worden met een acute Addisoncrisis, dus bij twijfel ACTH stimulatie test. Het is belangrijk de urineproductie in de gaten te houden. In geval van oligurie die persisteert na correctie van de hydratatietoestand is het raadzaam te starten met diuretica. Mannitol heeft de voorkeur boven furosemide, behalve igv longoedeem. Bij honden kan ook dopamine helpen, dit werkt synergistisch met furosemide. In lage doseringen werkt dopamine als een renale dilatator, echter bij hogere doses zal het leiden tot ongewenste effecten als vc, tachycardie en evt aritmiën.

Bij honden kan Leptospirose de oorzaak zijn van ANI, vooral de types L. Pomona, L. Bratislava en L. Grippotyphosa. Vroeger gaf deze spiraalvormige bacterie vooral icterus en acute hemorrhagische diathese, maar sinds de serovars Canicola en Icterohemorrhagiae in de standaard vaccins zijn opgenomen zien we tegenwoordig minder lever- en stollingsproblemen. Leptospira is een zoönose, dat betekent dat wij, mensen, ziek kunnen worden via contact met zieke dieren. Dieren zouden eigenlijk 2 keer per jaar gevaccineerd moeten worden tegen de ziekte van Weil. Behandeling geschiedt eenvoudig met antibiotica.

Een andere frequent voorkomende oorzaak van acute nierproblemen bij de hond kan optreden na het opdrinken van antivriesvloeistof voor in de auto. Deze substantie schijnt een zoete geur te verspreiden die aantrekkelijk is voor honden. De zogenoemde ethyleenglycol intoxicatie die vervolgens optreedt geeft eerst neurologische symptomen (<12 uur) en daarna ANI (>24 uur). Er worden calciumoxalaat kristallen gevormd in de urinewegen. Het antidoot is ethanol of 4-MPZ.

Diagnose
Er wordt altijd naar het hele dier gekeken, de nierwaarden bij het bloedonderzoek zeggen niet alles, hoe de hond het klinisch doet is ook enorm van belang. De meest belangrijke nierwaarden zijn ureum en creatinine, dit zijn afbraakproducten van eiwitten die in de nieren moeten worden uitgescheiden en zodoende in de urine belanden. Indien de nieren deze taak niet meer goed kunnen uitvoeren stijgen de gehaltes aan deze afvalstoffen in het bloed. Deze stijging op zich kan dan weer andere klachten induceren.

Deze zogenaamde azotemie kan prerenaal, renaal of postrenaal veroorzaakt worden. Dat wil zeggen dat deze waarden ook kunnen stijgen indien het dier uitgedroogd is, of juist wanneer het niet kan plassen tgv een obstructie of een ruptuur van de lagere urinewegen. De nieren hoeven dus niet altijd de schuld te krijgen. Uitdroging of een nierprobleem kan makkelijk gedifferentieerd worden dmv het SG van de urine. Een uitgedroogd dier houdt zoveel mogelijk vocht vast, dus produceert erg geconcentreerde urine (>1030). Igv gevorderd nierfalen kunnen de nieren juist niet meer goed concentreren (<1030).

Er is ook goed nieuws, er zijn ook andere ziekten die kunnen lijken op CNI, maar een betere prognose hebben. Zelfs acuut nierfalen is vaak succesvol te behandelen. Daarnaast moet men denken aan dehydratatie, hyperthyroïdie, anorexie, maagdarmbloedingen, ziekte van Addison etc.

Behandeling
INFUUS: ringer-lactaat is vrijwel altijd beter dan NaCl, immers de meeste nierpatiënten verliezen kalium en met zuiver NaCl wordt het resterende kalium nog meer verdund. Indien er sprake is van hypokaliëmie, is correctie nodig, dat vermindert namelijk de eetlust. Effectief spoelen houdt in dat we rekening houden met onderhoud (50-70 ml/kg/24 uur) en daarnaast de verliezen corrigeren (30-50 ml/kg/24 uur). Dus een infuussnelheid van 100 ml/kg/dag is geen uitzondering. Er moet wel gelet worden op de urineproductie, het kan voorkomen dat het dier niet meer kan plassen, dan is spoelen uiteraard erg link.
MEDICATIE TEGEN DE MISSELIJKHEID: indien nodig, afhankelijk van het dier. Maagzuurremmers, antibraak en maagwandbeschermers kunnen overwogen worden (Primperid, Zantac, Zitac, Ulcogant).
ETEN STIMULEREN: tijdens de eerste, kritieke periode mag het dier verwend worden met lekker eten, eten op zich is belangrijker dan een speciaal nierdieet. Eetlustopwekkende middelen en trucs kunnen worden ingezet (diazepam, opwarmen, uit de hand, kleine porties).
NIERDIEET: indien het dier goed eet, kun je hem langzaam wennen aan het nieuwe dieet. De prognose van dieren met dieet is aanzienlijk beter dan bij dieren op de normale hondenvoeding. Echter als het dier absoluut weigert het ‘Renal’ dieet te eten is het belangrijker dat hij/zij überhaupt eet.
FOSFAATBINDERS: bij honden met CNI kan het anorganisch fosfaatgehalte in het bloed te hoog zijn, dit wordt al verminderd via het nierdieet, maar er kunnen additioneel ook fosfaatbinders gegeven worden. De progressie van de ziekte wordt hierdoor afgeremd (Ipakitine, Ulcogant).
BLOEDDRUK: veel honden met CNI hebben ook last van een verhoogde bloeddruk. Deze aandoening kan worden behandeld met ACE inhibitoren, echter hiermee wordt pas gestart na het infuusbeleid. Amlodipine werkt bij honden minder goed als bij katten.
OORZAAK: indien er na kweek van de urine een bacteriële pyelonefritis uitkomt is langdurige behandeling met antibiotica aangewezen, Synulox is eerste keuze.
Symptomatisch het verlies van eiwit via de nieren beperken kan dmv ACE-remmers, bijvoorbeeld Fortekor, ook hiervoor geldt dat er pas gestart wordt na de acute fase van de behandeling.
ANDERE: EPO, zou gesupplementeerd kunnen worden om de rbc aanmaak te bevorderen en de Hct te doen toenemen. Echter in 50% van de gevallen worden er antilichamen aangemaakt die dan weer een ernstige, niet-regeneratieve anemie induceren. Actief vitamine D (calcitriol) ook niet geven, zou dienen om PTH omlaag te krijgen, zeer controversieel, deze dieren moeten ten eerste genormaliseerde fosfaatgehaltes hebben en dienen bovendien heel nauwkeurig opgevolgd te worden. Anabole steroïden, (peritoneale) dialyse (zeer tijd- en geldrovend en technisch veeleisend) en niertransplantatie zijn mogelijk, echter (nog) niet gebruikelijk bij dieren. Niertransplantatie bij de kat heeft reeds meer succes opgeleverd dan bij de hond. Levenslang immunosuppressieve therapie is essentieel en de patiëntenselectie dient zeer streng te verlopen. GEEN NSAID’S!

Prognose
Mensen willen graag een indicatie van de kansen van het dier, dit is echter enorm moeilijk. De hoogte van de initiële waarden zegt nl niets over de uiteindelijke overlevingskansen van het dier. Pas na ongeveer 3 dagen flink spoelen kan aan de hand van klinische en biochemische resultaten een inschatting gemaakt worden. Is het dier opgeknapt, begint het weer te eten en drinken en braakt het niet, dan kun je voorzichtig positief zijn en evt de behandeling voortzetten Echter als er na 3 dagen geen enkele reactie is, dan is euthanasie de beste optie.

Er is een aantal richtlijnen mbt ANI. Een dier met een milde ischemische ANI doet het beter dan een met een toxische NI. Dieren die oligurie vertonen staan er vaak beter voor dan die met polyurie. En hoe hoger de azotemie, hoe slechter de prognose over het algemeen. Feit blijft dat de kansen beter in te schatten zijn na een paar dagen agressief behandelen en/of een echobegeleid nierbiopt. De pre-renale component kan immers ook zeer aanzienlijk zijn en deze herstelt vlot met de juiste vloeistoftherapie.

Glomerulaire ziekten
Naast nierfalen, zijn er ook aandoeningen waarbij er eiwitverlies optreedt langs de nieren, deze belangrijke voedingsstoffen belanden dan nodeloos in de urine. Glomerulaire ziekten geven aanleiding tot het ‘Nefrotisch syndroom’. Dit houdt in proteïnurie, hypoalbuminemie en hypercholesterolemie veroorzaakt door glomerulaire letsels. Albumine is een van de kleinste eiwitmoleculen in het bloed, dus deze lekken het eerste door de letsels heen. Zodra de gehaltes in het bloed dalen onder de 10 mg/dl is de colloïd osmotische druk te laag om het vocht in de bloedvaten te houden en treedt er oedeem op. Deze vochtophopingen kunnen zich perifeer bevinden, bijv aan de ledematen, tussen de kaaktakken en op de voorborst, maar ook in de buik, dat noemen we ascites. De meest voorkomende oorzaken van deze aandoening zijn amyloïdose en glomerulonefritis. Azotemie is mogelijk en deze letsels leiden uiteindelijk meestal tot CNI.

Proteïnurie kan als volgt ingedeeld worden:
Fysiologisch: zelden, bijvoorbeeld bij erge inspanning, koorts of stress.
Pathologisch: niet-urinair: Bence Jones proteïnurie, Hb-urie, Mb-urie, ontsteking genitale tractus
Pathologisch: urinair:
- extrarenaal alle oorzaken van UWI
- renaal glomerulaire ziekte

Dus een proteïnurie zonder inflammatoire component op het urine-onderzoek en zonder ‘niet-urinaire’ oorzaken is bijna altijd pathognomonisch voor een glomerulaire ziekte.

Glomerulaire letsels kunnen zijn veroorzaakt door immuuncomplexvorming en afzetting thv glomeruli, amyloïdafzetting of niet immuungemedieerde beschadigingen (hoge bloeddruk, DM, UWI, cortico’s of hyperfosfatemie).

De symptomen bestaan meestal uit gewichtsverlies, perifeer sc oedeem (zz), ascits of pleurale effusie (zz), symptomen van thrombo-embolismen, symptomen van uremie en CNI en symptomen geassocieerd met de primaire oorzaak.

Behandeling omvat: verminderen eiwitverlies (eiwit verlaagd dieet, ACE remmers, lage dosis aspirine, Ω-3 vetzuren), natrium retentie en oedeem (verminderen Na-opname, diuretica, abdomino-/thoracocenthesis, colloïden/plasmatransfusie), systemische hypertensie (dieet laag aan ew/Na, ACE remmers, amlodipine), behandelen evt CNI, specifieke behandelingen oorzaak.

Prognostisch is amyloïdose slecht, deze dieren hebben meestal ook al CNI en leven zelden langer dan 1 jaar. Mbt glomerulonefritis is de prognose variabel, de ziekte kan spontaan regresseren, jaren stabiel blijven of leiden tot NI.

NB: bij de SharPei bestaat er een aandoening, genaamd SharPei fever of ‘swollen hock syndrome’. Dit is een erfelijke ziekte met episodes van koorts, sufheid en opgezette gewrichten. 25-50% van deze dieren zal renale (en of lever) amyloïdose ontwikkelen, met als gevolg ANI.

De Boog 74
1741 MT Schagen
T:  0224 - 218 997
E: info@dkzuiderkaag.nl